Nr sprawy: ZP/02/PN/2017  		          	         	                  Załącznik nr 5

..............................................
..............................................
..............................................
Nazwa i adres wykonawcy

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa sprzętu do pielęgnacji boisk ze sztuczną nawierzchnią syntetyczną 

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
(należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert)

Wykonawca, zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) oświadcza, że: 
1.	Nie należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.) *
2.	Należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), której członkowie (firmy) złożyli odrębne oferty w prowadzonym postępowaniu przetargowym - w skład grupy wchodzą: *
1)	…
2)	…
3)	…
3.	W związku z należeniem do tej samej grupy kapitałowej oświadczam, że istniejące między firmami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w prowadzonym postępowaniu, 
tj.: …....................................................................................................................................… …………………………………………………….…………………………………….………….. 
W celu wykazania braku zakłócenia konkurencji w postępowaniu przedstawiam następujące dowody:
1)	…
2)	…
3)	…

         								 ..................................................................
									        Podpis (-y)

* – niepotrzebne skreślić